Imię i nazwisko uczestnika


Data urodzenia uczestnika


Adres zamieszkania uczestnika

Telefon kontaktowy do uczestnika


Adres email uczestnika

Imię i nazwisko opiekuna


Adres do korespondencji z opiekunem

Telefon kontaktowy do opiekuna


Adres email opiekuna

Rodzaj niepełnosprawności

Czy kandydat/ka uczestniczył/a kiedyś w podobnym wyjeździe?
TakNie

Jeżeli tak, ile razy?

• Nadciśnienie tętnicze:
  TakNie
  

• Wada serca:
  TakNie
  

• Zaburzenia rytmu serca:
  TakNie
  

• Cukrzyca:
  TakNie
  

• Choroba endokrynologiczna:
  TakNie
  

Inne choroby:

Czy potrzebuje zaopatrzenia ortopedycznego?
TakNie

Zaopatrzenie ortopedyczne - jeżeli tak, to jakie?

Czy wymaga wózka inwalidzkiego?

Czy wymaga chodzika?

Czy potrzebne jest dostosowanie infrastruktury?
TakNie

Dostosowanie infrastruktury - jeżeli tak, to jakie?

Wsparcie w samodzielnym myciu się

Wsparcie w samodzielnym ubieraniu się

Wsparcie w samodzielnym jedzeniu

Wsparcie przy potrzebach fizjologicznych

Wsparcie przy poruszaniu się po pokoju


Wsparcie przy poruszaniu się po korytarzu

Wsparcie przy poruszaniu się na schodach


Wsparcie przy poruszaniu się podczas wycieczki / spaceru


Wsparcie przy wyjściu do pobliskiego sklepu

Wsparcie przy jeździe na rowerze np. trzykołowym

Inne wsparcie

Czy uczestnik wymaga asysty osobistej?
TakNie

Inne choroby współistniejące, przebyte operacje:

Informacje o diecie:

Aktualnie podawane leki, uczulenia na leki:

Czy uczestnik ma jakieś szczególne zainteresowania, które warto uwzględnić w programie?

Wskazanie preferencji dotyczących zakwaterowania (np. pokój jednoosobowy, z dostępem dla wózków):